Imprimés officiels
Demande de congé / de prolongation de congé (maladie / maternité) Demande d’autorisation d’absence : ·       fiche blanche : absence ½ jour ou 1 jour ·       fiche rose : absence < 8 jours ·    fiche verte : absence > 8 jours	Imprimés vendus à la Bourse du Travail
Déclaration d’accident élève (feuille double A4 rose) (Un fac similé se trouve en annexe de la circulaire départementale en partie 3 du dossier page 175.	Secrétariat de l’I.E.N.
Modèles d’imprimés
·       Fiche d’inscription ·       Certificat de fréquentation scolaire ·       Certificat de radiation ·       Remise du dossier scolaire à la famille ·       Demande d’autorisation de sortie régulière ou occasionnelle sans nuitée ·       Demande d’autorisation de sortie régulière ou occasionnelle ne dépassant pas la ½ journée. ·       Demande d’autorisation de départ en sortie scolaire avec nuitée(s) ·       Fiche d’information sur le transport ·       Fiche à remplir par le transporteur au moment du départ. ·       Autorisation parentale ·       Décharge pour hébergement dans les familles ·       Autorisation de prise en charge d’un enfant à l’école maternelle ·       Fréquentation scolaire : tableau de signalement mensuel ·       Demande annuelle d’agrément  de personnes extérieures à l’Éducation nationale pour une participation régulière et rémunérée à l’enseignement en temps scolaire ·       Demande annuelle d’agrément  de personnes extérieures à l’Éducation nationale pour une participation régulière et bénévole à l’enseignement en temps scolaire ·       Tableau récapitulatif annuel des interventions extérieures pendant le temps scolaire ·       Demande de validation d’un projet pédagogique Les imprimés signalés en gras sont des fac simile des modèles publiés soit au B.O. soit dans une circulaire départementale. Les autres n’ont que valeur d’exemple.

 

 

	Classe :
13, rue de la République 42000 SAINT ETIENNE

FICHE D'INSCRIPTION

Nom de l'enfant
Prénom
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
Nationalité

Personne responsable :

Nom et prénom
Adresse
Numéro téléphone domicile
Profession
Numéro téléphone travail

Conjoint :

Nom et prénom
Adresse
Numéro téléphone domicile
Profession
Numéro téléphone travail

École d'origine
Classe
Vaccinations :
Précautions particulières : Régime alimentaire spécifique

 

 

13, rue de la République 42000 SAINT ETIENNE

CERTIFICAT DE FREQUENTATION SCOLAIRE

Je soussigné                     , directeur de l'école, certifie que l'élève

     , né le               ,

est actuellement inscrit au  et fréquente régulièrement l'école.

Fait à Saint Étienne le        

Tampon de l’école	Année scolaire :

 

 

 

 

 

13, rue de la République 42000 SAINT ETIENNE

CERTIFICAT DE RADIATION

Je, soussigné(e) .................................................................................... Directeur (trice)

de l'école publique - privée ..............................................................................................

Commune ..........................................             

certifie que l'enfant ............................................................... né(e) le .............................

ne figure plus sur le registre matricule de l’école depuis le ..............................................

Cet(te) enfant se trouvait en classe de ......................

              et devait entrer en classe de .......................

·       sur décision du Conseil de cycle

·       sur notification de la CCPE, de la CDES ou de la CCSD

(rayer les mentions inutiles)

Autres informations utiles :

               Fait à .............................., le ............................

                                     Signature du directeur(trice),

N.B. : Le certificat de radiation est délivré sur demande des parents ou de la personne à qui l’enfant est confié.

Pour inscrire un élève, bien exiger le certificat d’inscription délivré par le maire de la commune qui précisera l’école fréquentée, notamment en cas de dérogation.

 

 

 

 

 

13, rue de la République 42000 SAINT ETIENNE

REMISE DE DOSSIER SCOLAIRE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Annexe 1

DEMANDE D’AUTORISATION DE SORTIE REGULIERE OU OCCASIONNELLE SANS NUITÉE

Nom et adresse ou cachet de l’établissement scolaire :		FINANCEMENT
Téléphone : Télécopie : ¨ maternelle  ¨ élémentaire ¨ élémentaire avec section enfantine ¨ spécialisée Classe concernée : Effectif de la classe concernée :		coût total : Participation de la commune : Autres financements (préciser) : Part à la charge des familles : ASSURANCE (obligatoire pour toute sortie facultative) ¨ Il a été vérifié qu’il a été souscrit une assurance responsabilité civile / individuelle accidents
Lieu du déplacement :			Programme d'activités prévues: (jour et horaire en cas de sortie régulière)
Nombre d'élèves participant à la sortie Départ de l’école (jour et heure) Retour à l’école (heure)			Itinéraire détaillé Lieu et mode de restauration

ENCADREMENT:

Nom et Prénom (Date de naissance pour les personnes participant à l’encadrement )	Qualification (Pour les intervenants extérieurs)	Rôle
1) Enseignant(s) 2) A.T.S.E.M.(le cas échéant) 3) Adultes prévus pour l’encadrement  de la vie collective 4) Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements

OBSERVATIONS ÉVENTUELLES:

Fait à.......le

Signature de l’enseignant

DÉCISION DU DIRECTEUR D'ÉCOLE :

¨ Sortie autorisée

¨ Sortie refusée Motif :

Date Signature Cachet de l’école

 

 

 

 

 

 

Annexe 1 bis

DEMANDE D'AUTORISATION DE SORTIE RÉGULIÈRE OU OCCASIONNELLE

CAS D'UN DÉPLACEMENT SUR UN LIEU SITUÉ À PROXIMITÉ DE L’ÉCOLE POUR UNE DURÉE GLOBALE QUI NE DÉPASSE PAS LA DEMI-JOURNÉE DE CLASSE.

Nom et adresse ou cachet de l'école :

Classe concernée :

Effectif de la classe concernée :

Fait à .....                le

Signature de l’enseignant

DÉCISION DU DIRECTEUR D'ÉCOLE :

¨ Sortie autorisée

¨ Sortie refusée Motif :

Date Signature Cachet de l’école

 

 

 

 

 

 

Annexe 2

DEMANDE D’AUTORISATION DE DÉPART EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITÉE(S)

Téléphone : Télécopie : ¨ maternelle               ¨ élémentaire ¨ élémentaire avec section enfantine Classe concernée :

Effectif de la classe :

Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du projet) :

Le projet pédagogique  est à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation. Il devra comporter:

1) Projet pédagogique et éducatif

2) Programme détaillé du séjour

3) Actions ultérieures : évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et éducatifs de la sortie scolaire avec nuitée(s)

LIEU(X) D'HEBERGEMENT
Nombre d'élèves participant à la sortie : Date de départ de l'école (jour et heure) : Itinéraire détaillé :	Jour et heure d'arrivée sur le lieu d'hébergement : Date de retour à l’école (jour et heure) : Itinéraire détaillé :		Durée (nombre de nuitées) :
STRUCTURE D'HÉBERGEMENT Nature (préciser: organisme, hôtel, centre, chalet...): Nom de l'établissement d'accueil : Adresse : Téléphone :
FINANCEMENT Coût total : Participation d'une collectivité territoriale (préciser) : Participation d'une association (préciser) : Autres financements (préciser) : Participation familiale :		ASSURANCE ¨ Il a été vérifié qu'il a été souscrit une assurance responsabilité civile / individuelle accidents

Annexe 2 (suite)

ENCADREMENT:

Nom et Prénom (Date de naissance pour les intervenants extérieurs)	Qualification (Pour les intervenants extérieurs)	Rôle
1) Enseignant(s) 2) A.T.S.E.M (le cas échéant) 3) Adultes prévus pour l’encadrement  de la vie collective 4) Intervenants extérieurs dans le cadre des enseignements

OBSERVATIONS ÉVENTUELLES:

Fait à.......le

Signature de l’enseignant coordonnateur du projet

Date de transmission par le directeur d'école à l’inspecteur de l'Éducation nationale de la circonscription :

Signature du directeur de l'école :

Avis de l’I.E.N de la circonscription sur le contenu et l’organisation pédagogiques	¨ Favorable	¨ Défavorable Motif :	Date: Signature
	Observations éventuelles
Avis de l’IA d'accueil (ou des IA de chaque département traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements)	¨ Favorable	¨ Défavorable Motif :	Date: Signature
	Observations éventuelles :
Décision de départ de l’inspecteur d'académie du département d'origine	¨ Accord	¨ Refus Motif:	Date: Signature
	Observations éventuelles:

 

 

Annexe 3

FICHE D'INFORMATION SUR LE TRANSPORT

à REMPLIR PAR L’ORGANISATEUR DE LA SORTIE, OU LA COLLECTIVITE TERRITORIALE OU LE CENTRE D’ACCUEIL EN CHARGE DU TRANSPORT

Transport :

¨ régulier

¨ occasionnel

trajet aller	trajet retour	date de départ	date de retour	effectif total (élèves + accompagnateurs)**
de …	de …			…
		heure de départ	heure de départ
à …	à …	…	…
km	km	heure d’arrivée*	heure d’arrivée*
…	…	…	…

*après avoir pris connaissance du schéma de conduite fourni par le transporteur

** l’ensemble des élèves, qu’ils soient d’une ou de plusieurs classes, est considéré comme constituant une seule classe

Descriptif de l’itinéraire (pour une sortie de plusieurs jours, indiquez tous les trajets prévus) :

Nom / raison sociale du transporteur :

Pour les entreprises de transport public routier de personnes, numéro d’inscription au registre préfectoral autorisant à exécuter des services de transports occasionnels.

Téléphone :

PIÈCES À JOINDRE FOURNIES PAR LE TRANSPORTEUR

Copie du schéma de conduite

Attention

Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration « transport d’adultes » lorsque le véhicule n’a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d’enfants).

 

 

 

Annexe 4

FICHE À REMPLIR AU MOMENT DU DEPART

Véhicule(s):

Marque / modèle	N° d’immatriculation	N° carte violette
- - -	- - -	- - -

Conducteur(s) :

Nom(s) prénom(s)	N° permis de conduire
- -	- -

 

Attention

Le nombre de personnes participant à la sortie ne doit pas dépasser le nombre de places assises adultes, hors strapontins (signalées sur la carte violette, configuration « transport d’adultes » lorsque le véhicule n’a pas été conçu uniquement pour le transport en commun d’enfants).

 

 

 

13, rue de la République 42000 SAINT ETIENNE

Voyage collectif d'élèves hors temps scolaire

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné	M, Mme, Mlle (1)______________________________________ Père, mère, tuteur légal (1) Adresse: _______________________________________________________ Téléphone_______________________________________________
autorise	mon fils, ma fille, mon pupille (1) Nom:__________________________ Prénom:________________________ Date et lieu de naissance:         _________________________ Établissement fréquenté: École élémentaire mixte Jules Ferry, 13, rue de la République 42000 SAINT ETIENNE Téléphone 77 05 05 05 Classe :
à participer	au voyage organisée par l’école du  au
donne	au responsable du voyage l'autorisation de prendre toute décision qu'il jugerait utile devant une éventuelle intervention médicale ou chirurgicale.
et atteste	que mon enfant est garanti par une assurance accident, souscrite pour tous les accidents susceptibles de lui survenir ou ceux qu'il pourrait causer à l'occasion de ce déplacement .
m'engage	à fournir au maître, en cas de maladie entraînant l'absence de mon enfant, un certificat médical, ceci dans la semaine qui suit le déplacement  prévu.

                                                                       A ____________________ le ________________

                                                                                  Signature

(1) Rayer la mention inutile

Avis aux parents:

                                   Les parents sont priés:

            - de signaler au verso les médicaments ou traitements présentant une contre indication.

            - d'indiquer la date du dernier vaccin antitétanique.

            - de préciser si leur enfant suit actuellement un traitement et lequel.

-           - d'indiquer le groupe sanguin quand il est connu.                       

HEBERGEMENT DANS LES FAMILLES DES CORRESPONDANTS

Je soussigné   M, Mme, Mlle(1)________________________________________

Père, mère, tuteur légal (1)

autorise                       Monsieur ou Madame ____________________________________

demeurant à ___________________________________________

à prendre en charge pour hébergement

mon fils, ma fille, mon pupille (1)

Nom :____________________ Prénom :_______________________

dès la fin des activités scolaires de la classe de

à l'école de

et ceci du       au         inclus                        

Date et signature

(1) Rayer les mentions inutiles

 

 

 

13, rue de la République 42000 SAINT ETIENNE

Autorisation de prise en charge

d’un enfant à l’école maternelle

Je soussigné	M, Mme, Mlle(1) Père, mère, tuteur légal (1)
autorise les personnes ci-après désignées

à prendre en charge mon fils, ma fille, mon pupille (1)

Nom :____________________ Prénom :_______________________

dès la fin des activités scolaires selon le calendrier ci-après.

			Matin	Après-midi
		Lundi
		Mardi
		Jeudi
		Vendredi

Signature :

FREQUENTATION SCOLAIRE

MODELE DE TABLEAU DE SIGNALEMENT MENSUEL Mois de :

À renvoyer au service DISCOL

 

Établissement ou École

Numéro d’immatriculation :

Nom et Prénom de l’élève	Date de naissance	Nom et adresse des parents ou du responsable	Nom et adresse de la CAF	Nombre d’absences dans le mois	Motif invoqué	Avis et Proposition du directeur ou du chef d’établissement sur la sanction envisagée

I.A. DISCOL	Annexe n°1

Demande annuelle d'agrément  de personne extérieure à l’éducation nationale pour participation régulière et rémunérée à l’enseignement en temps scolaire.

(À adresser à l'I.E.N. de la circonscription concernée parles interventions en début d'année scolaire et avant le début de l'activité)

La collectivité, l'association …………………………………………..Adresse :……………………………………………

représentée par M. Mme ………………………………………………Tél …………………………………………………

Dans le cadre de la convention (entre la collectivité, l'association et l'Éducation Nationale)

signée le:…………………………………………………………………………………….

Propose à l¹agrément de l'Inspecteur d' Académie afin qu'elle puisse apporter son concours & l'enseignement, la personne ci-dessous désignée:

* (joindre des photocopies justificatives)

Ces interventions s'inscrivent dans le domaine des activités:

	Préciser l’activité
¨ physiques, sportives et expressives
(1)
¨ artistiques
(1)
¨ scientifiques et techniques
(1)

Cette personne est couverte au point de vue de la responsabilité civile et des accidents, par une assurance personnelle souscrite le ………………………………………………….. auprès de………………………………………

À, …………………………….le……………………………………………………

Signature du représentant de la collectivité, de l'association (M……………………)

Avis de la Commission technique départementale	Décision de l'Inspecteur d'Académie
	¨ Agrément accordé pour l’année scolaire ¨ Agrément accordé s/réserve d’une visite d’évaluation ¨ Agrément refusé Saint Étienne, le Pour l’Inspecteur d’Académie L’Inspecteur de l’Éducation Nationale Adjoint P. JOURDAN

(1) mettre une croix dans la case appropriée

…/…

¨ Procédure d’agrément

1°) La collectivité ou association adresse. la présente demande dûment remplie, accompagnée, des pièces justificatives, à; l'I.E.N. de la circonscription concernée par les interventions en début d'année scolaire et avant le 'début de l'activité.

2°) L'I.E.N. transmet le dossier au service DISCOL pour examen par la commission technique départementale compétente.

3°) L'Inspection Académique (DISCOL) informe l'I.E.N. et la collectivité ou association de la suite donnée.

 

Rappel :

L'intervention de la personne agréée est soumise à la validation du projet pédagogique  par l'I.E.N. de la circonscription (formulaire à remplir par l'enseignant).

¨ Textes officiels de référence

Pour le cadre général

§         circulaire n°92-196 du 3 juillet 1992 (B.O.n°29 du 16juillet1992). Participation d'intervenants extérieurs aux activités d'enseignement dans les écoles maternelles et élémentaires.

§         circulaire n°99-136 du 21 septembre 1999 (B.0. Hors série n°7 du 23 septembre 1999) Organisation des sorties scolaires  dans les écoles maternelles et élémentaires publiques.

Pour les activités physiques, sportives et expressives.

o        circulaire n°87-124 du 24 avril 1987. Enseignement de la natation à l'école.

o        circulaire n°88-027 du 27janvier 1988.

o        décrets n°92-364 et n°92-368 du 1er avril 1992.

o        article 13 du décret n°93-986 du 4 août 1993.

o        arrêté du 26 mai 1997 modifiant l'arrêté du 4 mai 1995.

o        arrêté du 28 décembre 1995.

Pour les activités artistiques

o        décret 88-709 du 6 mai 1988. (5.O.n°21 du 2juin 1989).

§         -arrêté du 10 mai 1989.

 

 

 

 

I.A. DISCOL	Annexe n°2

Demande annuelle d'agrément  de personne extérieure à l’éducation nationale pour participation régulière et bénévole à l’enseignement en temps scolaire.

(À adresser à l'I.E.N. de la circonscription concernée parles interventions en début d'année scolaire et avant le début de l'activité)

Je soussigné

·         (joindre des photocopies justificatives)

sollicite un agrément  afin de pouvoir apporter mon concours à l’enseignement dans le domaine des activités ci-après :

	Préciser l’activité
¨ physiques, sportives et expressives
(1)
¨ artistiques
(1)
¨ scientifiques et techniques
(1)

Je joins :

§         un extrait de casier judiciaire (Bulletin n°2)

§         un certificat médical attestant que mon état de santé me permet d’être en contact du public.

§         Une attestation d’assurance concernant la couverture responsabilité civile ou individuelle accident.

À, …………………………….le……………………………………………………

Signature

Avis de la Commission technique départementale	Décision de l'Inspecteur d'Académie
	¨ Agrément accordé pour l’année scolaire ¨ Agrément accordé s/réserve d’une visite d’évaluation ¨ Agrément refusé Saint Étienne, le Pour l’Inspecteur d’Académie L’Inspecteur de l’Éducation Nationale Adjoint P. JOURDAN

(1) mettre une croix dans la case appropriée

…/…

¨ Procédure d’agrément

1°) La collectivité ou association adresse. la présente demande dûment remplie, accompagnée, des pièces justificatives, à; l'I.E.N. de la circonscription concernée par les interventions en début d'année scolaire et avant le 'début de l'activité.

2°) L'I.E.N. transmet le dossier au service DISCOL pour examen par la commission technique départementale compétente.

3°) L'Inspection Académique (DISCOL) informe l'I.E.N. et la collectivité ou association de la suite donnée.

Rappel :

L'intervention de la personne agréée est soumise à la validation du projet pédagogique  par l'I.E.N. de la circonscription (formulaire à remplir par l'enseignant).

¨ Textes officiels de référence

Pour le cadre général

§         circulaire n°92-196 du 3 juillet 1992 (B.O.n°29 du 16juillet1992). Participation d'intervenants extérieurs aux activités d'enseignement dans les écoles maternelles et élémentaires.

§         circulaire n°99-136 du 21 septembre 1999 (B.0. Hors série n°7 du 23 septembre 1999) Organisation des sorties scolaires  dans les écoles maternelles et élémentaires publiques.

Pour les activités physiques, sportives et expressives.

o        circulaire n°87-124 du 24 avril 1987. Enseignement de la natation à l'école.

o        circulaire n°88-027 du 27janvier 1988.

o        décrets n°92-364 et n°92-368 du 1er avril 1992.

o        article 13 du décret n°93-986 du 4 août 1993.

o        arrêté du 26 mai 1997 modifiant l'arrêté du 4 mai 1995.

o        arrêté du 28 décembre 1995.

Pour les activités artistiques

o        décret 88-709 du 6 mai 1988. (5.O.n°21 du 2juin 1989).

§         -arrêté du 10 mai 1989.

ANNEXE A

INTERVENANTS EXTERIEURS PENDANT LE TEMPS SCOLAIRE POUR LA PROCHAINE ANNEE SCOLAIRE

(Interventions des bénévoles au-delà de 3 heures et toutes interventions régulières)

École :

Circonscription :

CLASSE	ACTIVITE	NOM DES INTERVENANTS	Agrément antérieur		EMPLOYEUR(S)	PERIODE ET DUREE DE L’INTERVENTION PREVUE
			Oui	Non

Tableau à retourner en début d’année scolaire pour toutes les interventions prévues dans l’année.

À RENOUVELER CHAQUE ANNEE